Atlas Anatomii Klinicznej

Kamica przewodowa i kamica pęcherzyka żółciowego

Z  wątroby  wychodzi  przewód  wątrobowy  prawy  i  lewy,  które  zbierają  żółć  ze  wszystkich
płatów  wątroby.  Łączą  się  i   wytwarzają  przewód  wątrobowy  wspólny.
Przewód  prawy (ok. 0,9cm)  jest  krótszy  niż  przewód  lewy  (ok. 1,7 cm).  Połączenie  to
wykazuje  dużą  zmienność  anatomiczną  w  stosunku do  odległości  od  wątroby  w  jakiej
dochodzi  do  zlania  się  przewodu  prawego  i  lewego  (do  połączenia  może  dochodzić
nawet  w  obrębie  narządu).
Ryc.1. Wątroba i drogi żółciowe zewnątrzwątrobowe.

W  dalszym  odcinku  przewód  wątrobowy  wspólny  otrzymuje  połączenie  z  przewodem
pęcherzykowym  odchodzącym  od  pęcherzyka  żółciowego  (ryc. 2 i 3).  Przewód  pęcherzykowy
w normalnych stosunkach  ma  2-4  cm długości,  jednakże  może  występować przewód  dłuższy
lub  w  ogóle  go  nie  być.
Drogi  żółciowe  zewnątrzwątrobowe.Model 3D

W  drugim  przypadku  pęcherzyk  żółciowy  posiada  bezpośrednie  połączenie  z  przewodem
wątrobowym  wspólnym.  W prawidłowych  warunkach  przewód  pęcherzykowy  jest  drożny
w  obie  strony.  Podczas  operacji  związanych z  wątrobą  i strukturami  związanymiz  tym
narządem  (np.  cholecystektomii) ważne  jest  prawidłowe  rozpoznanie  trójkąta wątrobowo-
pęcherzykowe  oraz  trójkąta  Calota.

Trójkąt  wątrobowo-pęcherzykowy  ograniczony  jest  od  góry  przez  dolny  brzeg  prawego
płata  wątroby,  przyśrodkowo  przez  przewód  wątrobowy  wspólny,  a  od  dołu  przez
przewód  pęcherzykowy  i  proksymalny  odcinek  przewodu  żółciowego  wspólnego.
Trójkąt  Calota  zwiera  się  w  trójkącie  wątrobowo-pęcherzykowym.
Ograniczenia  stanowią:  tętnica  pęcherzykowa (krawędź  górna),  przewód  pęcherzykowy
(bocznie),  przewód  wątrobowy  wspólny  (przyśrodkowo).  W  obrębie  trójkąta  wątrobowo-
pęcherzykowego  znajduje  się  tętnica  wątrobowa  prawa  i  tętnica  pęcherzykowa,  które
w czasie  zabiegów  laparaskopowych  można  pomylić,  dlatego  należy  zwrócić  uwagę  na
rozróżnienie  tych  struktur.  Jak  było  wspomniane  wcześniej,  przewód  wątrobowy  po
połączeniu  z  przewodem  pęcherzykowym  wytwarza  przewód  żółciowy  wspólny,  który
dostarcza  żółć  z  wątroby  do  dwunastnicy.
Ryc. 3.  Pęcherzyk  żółciowy(1),  przewód  żółciowy  wspólny(2),  dwunastnica(3).

Długość  przewodu  jest  osobniczo  zmienna,  waha  się  w  granicach  od  ok. 5  centymetrów
do  ok. 15  centymetrów.  Przewód  biegnie  w  więzadle  wątrobowo-dwunastniczym  do  przodu
od  żyły  wrotnej  i  na  prawo  od  tętnicy  wątrobowej  właściwej.  Przewód  żółciowy  wspólny
można  podzielić  na  cztery  odcinki:  naddwunastniczy,  pozadwunastniczy,  trzustkowy
oraz  śródścienny.  Część  naddwunastnicza  znajduje  się  w  w.  wątrobowo-dwunastniczym
do  przodu  od  otworu  Winslowa.  Częśc  pozadwunastnicza  zlokalizowana  jest  pomiędzy
górnym  brzegiem  górnej  części  dwunastnicy  i  górną  krawędzią  głowy  trzustki.  Część
trzustkowa  znajduje  się  do  tyłu  od  głowy  trzustki.  Ostatnia  wyróżniona  część  przewodu
żółciowego  wspólnego  przechodzi  przez  ścianę dwunastnicy  (dlatego  często  nazywamy
ten  odcinek  śróddwunastniczym)  wraz  z  głównym  przewodem  trzustkowym  i  oba  przewody
uchodzą  w  bańce  większej  do  światła  dwunastnicy.

Kamica  pęcherzykowa ^[4, 5, 6]

Kamica  pęcherzykowa  polega  na  tworzenia  się  złogów  (kamieni)  powstałych  z  substancji
wchodzących  w  skład  żółci  (cholesterolu,  barwników  żółciowych, jonów  nieorganicznych, 
białek).  Kamenie  żółciowe  są  najczęściej  pochodzenia  pierwotnego,  czyli  wytworzyły
się  w  obrębie  pęcherzyka  żółciowego.  Dolegliwości  występujące  w  kamicy  pęcherzykowej
spowodowane  są  okresowym  lub stałym  zaczopowaniem  przewodu  pęcherzykowego  przez
wytworzone  złogi.

Najbardziej  charakterystycznym  objawem  kamicy  pęcherzykowej  jest  kolka  żółciowa
objawiająca  się  nagłym,  napadowym, ostrym  bólem  odczuwalnym  w  podbrzuszu,  który
może  promieniować  do  prawego  barku  i/lub  okolicy  międzyłopatkowej.  Ból  rzutujący
się  w  tych  okolicach  wynika  z  podrażnienia  nerwu  przeponowego  prawego.
Ból  powiązany  jest  z  okresem  (od  kilkunastu  minut  do  paru  godzin)  po  obfitym  posiłku
z  dużą  zawartością  tłuszczy,  który  powoduje  zwiększone  wydzielanie  żółci.
Dodatkowymi  objawami  są nudności,  wymioty,  nadmierna  potliwość.

Nie  leczona  kamica  pęcherzykowa  może  doprowadzić  do  powikłań  takich  jak  zapalenia
pęcherzyka żółciowego i wodniaka pęcherzyka. Zalecane badania zlecane w celach
zdiagnozowania  kamicy  pęcherzykowej  to  przede  wszystkim  USG  jamy brzusznej,  które
dostarcza  informacji  na  temat  ilości,  wielkości  i  umiejscowienia  kamieni  żółciowych.
Dodatkowo  może  być  przeprowadzona  tomografia  komputerowa  jamy  brzusznej  oraz  badanie
krwi  w  celu  oznaczenia  liczby  leukocytów  oraz  poziomu  bilirubiny  i  enzymów
wątrobowych.  Kamica  pęcherzykowa przedstawiona  jest  na  ryc.  poniżej.
Ryc. 4.  Kamica  pęcherzyka  żółciowego;  przekrój poprzeczny.

Kamica  przewodowa ^[4, 5, 6]

Kamica  przewodowa  jest  jednostką  chorobową,  w której  w  drogach  żółciowych  zewnątrz-
lub  wewnątrzwątrobowych  występują  kamienie  (złogi)  żółciowe.  Kamienie  mogą  tworzyć
się  bezpośrednio  w  przewodach  odprowadzających  żółć  (rzadziej  występująca  kamica
pierwotna)  lub  pochodzić  z  pęcherzyka  żółciowego  (częstsza  kamica  wtórna).

Objawy  występujące  w  kamicy  przewodowej  wynikają  z  całkowitego  lub  częściowego
zaczopowania  przez  kamienie  żółciowe  dróg  odprowadzających  żółć.
Do  charakterystycznych  objawów  schorzenia  należy  żółtaczka,  czyli zażółcenie  skóry
i  białka  oka,  świąd  skórny  i  napady  kolki .  Mogą  również  występować  wymioty,  nudności,
gorączka,  odbarwienie  stolca  i  ciemne  zabarwienie  moczu.

Diagnoza  stawiana  jest  na  podstawie  badania  krwi  skierowanego  w  kierunku  oznaczenia
stężenia  bilirubiny  i  enzymów  wątrobowych- GGTP  i  AP,  endoskopowego  badania  USG,
w  ostateczności  (jeśli  wyniki  poprzednich  badań były  niejasne)  można  zlecić  rezonans
magnetyczny  dróg  żółciowych.

Referencje:

1. Theodoros  Mariolis-Sapsakos,  Vasileios  Kalles,  Konstantinos   Papatheodorou,
    Nikolaos  Goutas, Ioannis  Papapanagiotou,  Ioannis   Flessas,  Ioannis  Kaklamanos,
    Demetrios  L.  Arvanitis,  Evangelos Konstantinou,  and  Markos  N.  Sgantzos.
    Anatomic  Variations  of  the  Right  Hepatic  Duct:  Results  and  Surgical
    Implications  from  a  Cadaveric  Study.  Anatomy  Research  International.  Volume
    2012  (2012),  Article  ID  838179,  5  pages  doi:10. 1155/2012/838179.
2. Seungmin  Bang,  Jung  Hoon  Suh,  Byung  Kyu  Park,  Seung  Woo  Park,  Si  Young  Song,
    Jae  Bock  Chung.  The  Relationship  of  Anatomic  Variation  of  Pancreatic  Ductal
    System  and  Pancreaticobiliary  Diseases.  Yonsei  Medical  Journal.
    2006  Apr; 47(2): 243-248.
3. Denis  Castaing.  Surgical  anatomy  of  the  biliary  tract.  HPB :  the official
    journal  of  the  International  Hepato  Pancreato  Biliary  Association  10:2
    2008  pg  72-6
4. Stinton  LM,  Shaffer  EA.  Epidemiology  of  gallbladder  disease:  cholelithiasis
    and  cancer.  Gut   and  Liver.  2012  April;  6(2):  172-187.
5. Schirmer  BD,  Winters  KL,  Edlich  RF.  Cholelithiasis  and  cholecystitis.  Journal
    of  Long  Term  Effect  Medical  of  Implants.  2005; 15(3): 329-38.
6. Reshetnyak VI.  Concept  of  the  pathogenesis  and  treatment  of  cholelithiasis.
    World  Journal  of  Hepatolgy  2012  February  27;  4(2): 18-34.