Atlas Anatomii Klinicznej

Przepuklina pachwinowa

Budowa przednio-bocznej ściany brzucha[1,2,3,8]

Budowa anatomiczna przedniej ściany brzucha oraz kanału pachwinowego jest niezbędna do zrozumienia patologii jaką jest przepuklina pachwinowa. Przednia ściana brzucha składa się od zewnątrz do wewnątrz ze skóry, powięzi Campera (powierzchownej warstwy tłuszczowej), powięzi Scarpy, warstwy mięśniowej zawierającej mięsień prosty, skośny zewnętrzny, wewnętrzny i poprzeczny brzucha, powięzi poprzecznej i otrzewnej. Mięśnie budujące przednią ścianą brzucha należy rozpatrywać w aspekcie przednio-bocznym, ponieważ przyczepy tych mięśni rozpoczynają się w części bocznej a przyczepy końcowe zlokalizowane są przyśrodkowo. Mięsień skośny zewnętrzny brzucha rozpoczyna się ośmioma przyczepami od 5. do 12. Żebra (na ich powierzchni zewnętrznej). Jest to mięsień spłaszczony, czworokątny. Większa część(górna)mięśnia przechodzi w rozcięgno, które wchodzi w skład struktur wytwarzających pochewkę mięśnia prostego brzucha. Dolna część wytwarza więzadło pachwinowe oraz zaopatrzona jest w otwór- pierścień pachwinowy powierzchowny. Włókna mięśniowe mają przebieg skośny ku dołowi i do przodu. Mięsień skośny wewnętrzny ma budowę zbliżoną do mięśnia skośnego zewnętrznego, ważną różnicą jest kierunek przebiegu włókien mięśniowych, które kierują się ku górze i do przodu. Krzyżowy przebieg włókien tych dwóch mięśni ma wpływa na wytrzymałość przedniej ściany brzucha. Przyczepy początkowe tego mięśnia: powierzchnia tylna powięzi piersiowo-lędzwiowej, kresa pośrednia grzebienia biodrowego oraz boczna część więzadła pachwinowego (ok.2/3). Główna część włókien przechodzi na powierzchni przedniej w rozcięgno, które jak w przypadku rozcięgna mięśnia skośnego zewnętrznego, bierze udział w wytwarzaniu pochewki dla mięśnia prostego brzucha. Część górna rozcięgna (powyżej kresy łukowatej)dzieli się na dwie blaszki, które otaczają mięsień prosty brzucha od przodu i od tyłu. Poniżej kresy łukowatej występuje tylko jedna blaszka, która znajduję się od przodu od mięśnia prostego brzucha. Mięsień poprzeczny jest najgłębiej położonym mięśniem przedniej ściany brzucha. Początek tego mięśnia znajduje się na powierzchni wewnętrznej chrząstek żebrowych – od szóstej do dwunastej. Wzdłuż linii łączącej blaszki powięzi piersiowo-lędźwiową, włókna odchodzą również od wargi wewnętrznej grzebienia biodrowego oraz od bocznej połowy więzadła pachwinowego. Mięsień zdąża w stronę przyśrodkową. Na poziomie kresy półksiężycowatej włókna mięśniowe przechodzą w szerokie rozcięgno. Rozcięgno to powyżej kresy łukowatej-górne 2/3, wzmacnia tylną blaszkę pochewki mięśnia prostego brzucha a dolna 1/3 poniżej kresy przechodzi na stronę przednią i łączy się z blaszką pochewki. Część mięśniowa przedniej ściany brzucha jest utworzona przede wszystkim przez położony symetrycznie i przedzielony kresą białawą mięsień prosty brzucha. Przyczepy początkowe mięśnia prostego brzucha-powierzchnia przednia od piątej do siódmej chrząstki żebrowej i wyrostka mieczykowatego. Przyczepy końcowe- mięsień przechodzi w ścięgno i przyczepia się do górnej gałęzi kości łonowej oraz do spojenia łonowego.

Kanał pachwinowy[4,5,6,7]

Kanał pachwinowy jest strukturą, która przebija przednią ścianę brzucha powyżej przyśrodkowej części więzadła pachwinowego. Posiada cztery ściany, które utworzone są przez elementy mięśniowo-ścięgniste wchodzące w skład przedniej ściany brzucha. Ściana przednia jest szeroka, utworzona przez rozcięgno mięśnia skośnego zewnętrznego. Ściana tylna, również szeroka, tworzy ją w 75% przypadków rozcięgno mięśnia skośnego wewnętrznego brzucha i powięź poprzeczna, w 25% utworzona jest jedynie przez powięź poprzeczna. Ściany -górna i dolna- są wąskie, utworzone przez więzadło pachwinowe (dolna) i brzeg dolny mięśnia skośnego wewnętrznego i mięśnia poprzecznego brzucha. Ściana przednia zawiera pierścień pachwinowy powierzchowny, który jest wyczuwalny bocznie i powyżej guzka łonowego (u osób szczupłych widoczny jest przez skórę). Położenie pierścienia wyznacza położenie dołu pachwinowego przyśrodkowego oraz trójkątu Hasselbacha, który jest miejscem osłabionego oporu w ścianie brzucha. Trójkąt Hasselbacha ograniczony jest od strony bocznej przez naczynia nabrzuszne dolne, przyśrodkowo przez boczną krawędź pochewki mięśnia prostego brzucha. W połowie więzadła pachwinowego znajduje się pierścień pachwinowy głęboki, za którym znajduje się dół pachwinowy boczny. Zawartość kanału pachwinowego u mężczyzn to przede wszystkim powrózek nasienny, a u kobiet więzadło obłe macicy oraz gałąź płciowa nerwu płciowo-udowego i nerwu biodrowo-pachwinowego. Powrózek nasienny zawiera: tętnice jądrową, tętnice mięśnia dźwigacza jąder, splot wiciowaty wraz z naczyniami limfatycznymi, gałąź płciową nerwu płciowo-udowego, nerw biodrowo-pachwinowy, nasieniowód.

Trójkąt udowy[7]

Trójkąt udowy położony jest w górnej części uda, przednio-przyśrodkowo i poniżej więzadła pachwinowego. Nazywany jest trójkątem udowym większym, ponieważ w jego obrębie wyróżniany jest również trójkąt udowy mniejszy. Ograniczenia trójkąta udowego większego stanowi więzadło pachwinowe od góry (podstawa trójkąta), brzeg boczny - przyśrodkowy brzeg mięśnia krawieckiego, brzeg przyśrodkowy - brzeg przyśrodkowy mięśnia przywodziciela długiego, wierzchołek - otwór prowadzący do kanału przywodzicieli. Zawartość trójkąta udowego to nerw udowy, tętnica udowa, żyła udowa, gałąź udowa nerwu płciowo-udowego, naczynia i węzły limfatyczne pachwinowe głębokie.

Przepuklina[7]

Przepuklina oznacza przemieszczenie zawartości jam ciała przez naturalne lub nabyte otwory. Rozróżnia się dwa rodzaje przepuklin: rzekome (bez worka przepuklinowego) i prawdziwe (posiadające worek przepuklinowy).

Przepuklina pachwinowa[9,10,11,12]

Przepuklina pachwinowa należy do przepuklin prawdziwych, występuje zawsze powyżej więzadła pachwinowego (co odróżnia ją od przepuklin udowych). Rozróżniamy przepukliny pachwinowe skośne i proste w zależności od wrót przepuklinowych (czyli miejsce osłabionego oporu, przez który przedostaje się worek przepuklinowy). Przepukliny pachwinowe proste (przyśrodkowe) przechodzą przez dół pachwinowy przyśrodkowy i tworzą wypuklenie pod skórą przez pierścień pachwinowy powierzchowny. Leżą bocznie od więzadła pępkowego przyśrodkowego i przyśrodkowo od naczyń nabrzusznych.

TK Przepuklina kanału pachwinowego, naczynia nabrzuszne dolne; przekrój strzałkowy

Przepuklina pachwinowa prosta nie przechodzi przez kanał pachwinowy. Przepukliny pachwinowe skośne (boczne) rozpoczynają się wpuklającym się workiem przepuklinowym przez dół pachwinowy głęboki, następnie przechodzą przez kanał pachwinowy.

TK Przepuklina kanału pachwinowego; przekrój poprzeczny

Tak samo jak przepukliny pachwinowe proste tworzą uwypuklenie pod skórą przez pierścień pachwinowy powierzchowny. Różnią się od przepuklin prostych ulokowaniem w stosunku do naczynia nabrzusznych donlych-znajdują się stale bocznie od nich. Przepukliny pachwinowe skośne mogą być wrodzone lub nabyte, dlatego często są spotykane u dzieci. Przepukliny pachwinowe należą do najczęstszych uwięźniętych przepuklin, co oznacza, że zawartość przepukliny w skutek zaburzeń ukrwienia ulega zmianą zapalnym oraz martwicy. Częściej uwięźnięciu ulega przepuklina skośna niż prosta. Przepukliny pachwinowe występują częściej u mężczyzn niż u kobiet. Badanie kliniczne w kierunku przepukliny pachwinowej należy przeprowadzać w pozycji stojącej. Delikatnie należy wprowadzić palec wskazujący poprzez mosznę przez pierścień pachwinowy powierzchowny do kanału pachwinowego. Przez to badanie określa się wielkość pierścienia, zachowanie przepukliny podczas kaszlu (w czasie kaszlu przepuklina w początkowym stadium uderza w opuszkę palca). Przepuklina pachwinowa pokazana jest na ryc. 5,6 i 7.

TK Przepuklina kanału pachwinowego; przekrój strzałkowy

Referencje:

1. Omar M Askar MD Mch. Surgical anatomy of the aponeurotic of the anterior abdominal wallexpansions. Annals of the Royal College of Surgeons of England (I977) vol 59.
2. NABIL N. RIZK. A new description of the anterior abdominal wall in man and mammals. Journal of Anatomy 1980 October; 131(Pt 3): 373–385.
3. Rozen WM, Pan WR, Le Roux CM, Taylor GI, Ashton MW. The venous anatomy of the anterior abdominal wall: an anatomical and clinical study. Plastic and Reconstructive Surgery 2009 Sep;124(3):848-53.
4. Joan Hu Burkhardt, MD, Yevgeniy Arshanskiy, MD, J. Lawrence Munson, MD and Francis J. Scholz, MD . Diagnosis of Inguinal Region Hernias with Axial CT: The Lateral Crescent Sign and Other Key Findings. Radiographics. 2011 Mar-Apr;31(2):E1-12.
5. Priya R. Bhosale, MD, Madhavi Patnana, MD, Chitra Viswanathan, MD and Janio Szklaruk, MD, PhD . The inguinal canal: anatomy and imaging features of common and uncommon masses. Radiographics. 2008 May-Jun;28(3):819-35
6. Clair L. Shadbolt, MB,ChB, Stefan B. J. Heinze, MB,BS and Rosalind B. Dietrich, MB,ChB. Imaging of groin masses: inguinal anatomy and pathologic conditions revisited. Radiographics. 2001 Oct;21 Spec No:S261-71.
7. Marilène Paquet, Janice Penney, Derek Boerboom. Lateral femoral hernias in a line of FVB/NHsd mice: a new confounding lesion linked to genetic background?. Comparative medicine 2008 Aug;58(4):395-8.
8. Agarwal AK, Mukherjee R. Franz kaspar hasselbach (1759-1816). Indian J Surg. 2008 Apr;70(2):96-8.
9. O'Rourke MG, O'Rourke TR. Inguinal hernia: aetiology, diagnosis, post-repair pain and compensation. ANZ Journal of surgery 2012 Apr;82(4):201-6
10. Purkayastha S, Chow A, Athanasiou T, Tekkis P, Darzi A. Inguinal hernia. Clinical Evidence 2008; 2008: 0412.
11. Deepraj S Bhandarkar, Manu Shankar, and Tehemton E Udwadia. Laparoscopic surgery for inguinal hernia: Current status and controversies. Journal of minimal access surgery. 2006 Sep;2(3):178-86.
12. Diego A. Aguirre, Giovanna Casola and Claude Sirlin. Abdominal wall hernias: MDCT findings. American Journal of Roentgenology. 2004 Sep;183(3):681-90.